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公務災害・通勤災害認定請求書
	※認定番号		
実施機関あて

様	請求年月日	年　　月　　日	
	請求者の
住所	
次の災害については、　　により生じたものであることの認定を請求します。	ふりがな
氏名	
	被災職員
との続柄	
１　被災職員に関する事項	ふりがな
氏名	□　男　　□女
年　　月　　日生（　　歳）	
	職名	
	災害発生
の日時	年　　月　　日（　　曜日）　午　　　　　時　　分ごろ	
	災害発生
の場所	
	傷病名	
	傷病の部位及びその程度	

※　受理	年　　月　　日	※　認定	年　　月　　日	
※　通知	年　　月　　日		□　　　　□	
〔注意事項〕
１　請求者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
２　「２災害発生の状況」又は「※５任命権者の意見」の欄の記入に当たって、別紙用紙を用いるときは、本欄には、「別紙のとおり」と記入し、その別紙について所属部局の長の証明を受け、又は任命権者の意見の記入を求めること。

２　 災害発生の状況		

		

		

		

		

		
※３	１及び２については、上記のとおりであることを証明します。
年　　月　　日

所属部局の　名称
長の職・氏名	
長の証明
所属部局の		
４	添付資料名	□診断書　□現認書又は事実証明書　□交通事故証明書
□第三者加害報告書　□時間外勤務命令簿の写　□出勤簿の写
□見取図　□経路図　□関係規程　□定期健康診断記録簿の写
□既往歴報告書　□Ｘ線写真　□写真　□示談書　□その他	
※５	年　　月　　日
任命権者の職・氏名	
意見
任命権者の