障害の現状報告書
（実施機関の長の職氏名）
　　　　　　　様
次のとおり障害の現状を報告します。
年　　月　　日

報告者の住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
１　年金証書の番号	第　　　　　号	
２　治癒年月日	年　　　　月　　　　日	
３　障害等級	第　　　　　級　　　　　号	
４　障害の状況	
５　日常生活の概要	
６	その傷病に関して給付されている年金の種類	給付されている年金の額	給付されることとなった年月	
厚生年金保険法との受給関係				
	□　厚生年金保険法の障害年金
□　国民年金法の障害年金
（障害福祉年金を除く。）
□　船員保険法の障害年金
（障害等級第　　　号）	円	年　　　月	
		年金証書記号番号	所轄社会保険事務所等	
				
７　添付書類その他の資料名		
〔注意事項〕
１　報告者は、※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
２　「４障害の状況」の欄の記入に当たっては、最近１年間について記入すること。

所在地
名称
医師氏名

※８医師の証明	
(イ)　障害の種類	
(ロ)　障害の現状	
(ハ)　今後の見込み	
（報告書の氏名）
　　　　　　　　　　　　については、上記のとおりであると認めます。
年　　月　　日

病院又は診療所の