第　　　　　号

公務災害
年金証書	
(４)	(１)	

受給権者の氏名　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日　

補償の種類　　　　　　　　　　　　　

給付開始年月　　　　年　　月　　日　

三笠市議会議員その他非常勤職員の公務災害補償等条例の規定により給付します。

（実施機関名）	〔注意事項〕

（別記）	
(２)	(３)	

別記
〔注意事項〕
１　この証書は、三笠市議会議員その他非常勤職員の公務災害補償等条例（以下「条例」という。）によって障害補償年金又は遺族補償年金の給付を受ける権利を有することを証明する書類ですから大切に保管してください。
２　この補償は、毎年３月、６月、９月及び12月にそれぞれの前月までの分を支払います。
３　次の場合に該当することとなったときは、速やかにその事実を証明する書類を添えてそのことを実施機関に届け出るとともに、併せてこの証書を提出してください。
(１)　氏名又は住所を変更した場合
(２)　この年金と同一の理由によって船員保険法又は厚生年金保険法の規定による障害年金若しくは遺族年金又は国民年金法の規定による障害年金（障害福祉年金を除く。）、母子年金（母子福祉年金を除く。）、準母子年金（準母子福祉年金を除く。）、維持年金又は寡婦年金の給付を受けることとなった場合、その額が変更された場合又はその給付を受けられなくなった場合
(３)　傷病補償年金においては、その傷病等級に変更のあった場合
(４)　障害補償年金においては、その障害等級に変更のあった場合
(５)　遺族補償年金においては、その算定の基礎となる遺族の数に増減を生じた場合及び請求者が妻で、他に遺族補償年金を受けることができる遺族がない場合に次のいずれかに該当したとき。
ア　その妻が条例別表に定める第７級以上の障害の状態にある場合を除き、条例別表に定める第７級以上の障害の状態になり又は55歳に達したとき。
イ　その妻が55歳以上である場合を除き、条例別表に定める第７級以上の障害の状態になり又はその事情がなくなったとき。
４　この補償を受ける権利は、譲り渡したり、担保に供することはできません。差し押さえを受けることもありません。
５　この請求書をなくし、又は損傷したときは、再交付を実施機関に請求してください。証書の記載事項に変更を生じた場合は、この証書と引換えに新しい証書を交付します。
６　あらかじめ実施機関からその必要がないと通知された場合を除き、毎年２月１日から同月末日までの間に、実施期間に対し障害の現状又は遺族の現状に関する報告をしてください。
７　この年金を受ける権利を失った場合は、この証書を実施機関に返納してください。年金を受ける権利を失う場合は、次のいずれかに該当した場合です。
(１)　傷病補償年金の場合
ア　受給権者が死亡した場合
イ　条例第11条に規定する傷病等級に変更があった場合
(２)　傷病補償年金の場合
ア　受給権者が死亡した場合
イ　条例第11条に規定する傷病等級に変更があった場合
(３)　障害補償年金の場合
ア　受給権者が死亡した場合
イ　条例別表の障害の等級の第７級以上に該当しなくなった場合
(４)　遺族補償年金の場合
ア　受給権者が死亡した場合
イ　受給権者が婚姻（届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含む。）
ウ　直系血族又は直系姻族以外のものの用紙（届出をしていないが、事実上養子縁組関係と同様の事情にあるものを含む。）となった場合
エ　離縁によって死亡した職員との親族関係が終了した場合
オ　受給権者が死亡した職員の子、孫又は兄弟姉妹であるときは、その者が18歳に達した場合（その者が職員の死亡の時から引き続き条例別表に定める第７級以上の障害の状態にある場合を除く。）
カ　条例別表に定める第７級以上の障害の状態にあることにより受給権者となっているものがその状態でなくなった場合
８　実施機関又は審査会から報告又は出頭等を求められた場合において、その報告をせず、若しくは虚偽の報告をし、文書その他の物件を提出せず、又は医師の診断を拒んだときは、条例第29条の規定により、10万円以下の罰金に処せられます。