遺族補償年金給付停止解除申請書
（実施機関の長の職氏名）

　　　　　　　　　　　　　様

次のとおり遺族補償年金の給付停止の解除を申請します。	申請年月日　　　　　年　　月　　日	
	申請者の年金証書の番号　第　　　号
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日	
給付停止となった年月	年　　　　月	

※受理		※決定内容	年　　月分から解除	
※決定			
〔注意事項〕
１　申請者は、※印の欄には記入しないこと。
２　この申請書を提出するときには、併せて年金証書を提出すること。