遺族補償年金給付停止申請書
（実施機関の長の職氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　様
次の所在不明者に係る遺族補償年金の給付停止を申請します。	申請年月日　　　　　　年　　月　　日	
	申請者の年金証書の番号　第　　　　　号
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　年　　月　　日
所在不明者との続柄	
１　所在不明者	年金証書の番号　　　　　　　　第　　　　　号　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在不明となった年月日　　　　　　　年　　月　　日　
所在不明の理由	
２　申請書の同順位者	氏名	住所	年金証書の
番号	所在不明者との続柄	

					

３　添付書類その他の資料名		

※受理	年　　月　　日	※決定内容	年　　月分から停止	
※決定	年　　月　　日		
〔注意事項〕
１　申請者は、※印の欄には記入しないこと。
２　「１　所在不明者」の年金証書の番号欄は、その番号が不明のときは記入する必要はない。
３　「申請者の同順位者」の欄には、所在不明者と同順位者があるときについて記入し、後者の場合は、同欄中の「年金証書の番号」の項の記入は必要としない。
４　この申請書には、所在不明者の所在が１年以上明らかでないことを証明する書類を添えること。