（年金たる補償のとき
は年金証書の番号）

未給付の補償請求書
（実施機関の長の職氏名）
　　　　　　　　様
次の未給付の補償の給付を請求します。	請求年月日　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
死亡した受給
権者との続柄	
１　死亡した受給権者	氏名		
	死亡年月日	年　　　　月　　　　日	
２　未給付の補償の種類	第　　　　　号	
３　未給付の補償の請求額	円	
４　添付書類その他の資料名		

５　送金希望の場合	振込先	銀行　　支店		※受理	年　　月　　日	
	預金科目	□普通預金　□当座預金		※決定	年　　月　　日	
	振込口座	住所			※支払	年　　月　　日	
		氏名			※決定金額	円	
〔注意事項〕
１　請求者は、※印の欄には記入しないこと。
２　「５　送金希望の場合」の欄は、その補償の給付が決定されたとき、その支払方法について銀行送金を希望する場合に記入すること。
３　この請求書には、次に定める書類又は資料を添えること。ただし、請求者が、未給付の補償と併せて、「遺族補償を請求する場合には、その遺族補償を請求するために提出すべき書類又は資料については、添える必要はない。
(１)　死亡受給権者の死亡診断書、死体検案書、検視調書、その他死亡受給権者の死亡を証明する書類又はその写し
(２)　未給付の補償が遺族補償年金以外の補償であるときは、次に定める書類
ア　請求者の氏名、本籍及び死亡受給権者との続柄に関し、市町村長又は区長の発行する証明書（戸籍の謄本又は抄本でもよい。）
イ　請求者が死亡受給権者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを認めることができる書類
ウ　請求者が、婚姻の届出をしていないが、死亡受給権者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあったものであるときは、その事実を認めることのできる書類
(３)　請求者が配偶者以外の者であるときは、他に先順位者のないことを証明する書類
(４)　死亡受給権者が、この請求に係る未給付の補償部分についてまだ請求をしていなかったときは、その請求を行うこととした場合に必要な書類その他の資料