葬祭補償請求書
（実施機関の長の職氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　様
次の葬祭補償を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
職員との続柄又は関係	
１　死亡職員に関する事項	（所属部局）
	
	（氏名）
年　　月　　日生	
	（職種）
	
	（死亡年月日）
年　　月　　日	
２　遺族補償請求金額	(Ａ)　　　　（補償基礎額）
305,000円＋　　　　　　×30＝　　　　 円	
	(Ｂ)（補償基礎額）
×60＝　　　　　　　　円	
	(Ａ)、(Ｂ)のうち高い額　　□(Ａ)　□(Ｂ)	
３　添付書類その他の資料名		

４　送金希望の場合	振込先	銀行　　支店		※受理	年　　月　　日	
	預金科目	□普通預金　□当座預金		※決定	年　　月　　日	
	振込口座	住所			※支払	年　　月　　日	
		氏名			※決定金額	円	
〔注意事項〕
１　請求者は、※印の欄には記入しないこと。（該当する□にレ印を記入すること。）
２　「４送金希望の場合」の欄は、その補償の給付が決定されたとき、その支払方法について銀行送金を希望する場合に記入すること。
なお、郵便振替を希望する場合には、そのことを届け出ること。
３　この請求書には、葬祭を行った事実を認めることのできる書類を添えること。