条例附則第４条の一時金請求書
（実施機関の長の職氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　様

次のとおり条例附則第４条の規定による一時金を請求します。	請求年月日　　　　　　　年　　月　　日	
	請求者（代表者）
の住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
死亡職員との続柄	
１　請求者の同順位者	氏名	生年月日	住所	

				
				
２　条例附則第４条の一時金請求金額	（補償基礎額）
×　400　＝　　　　　　円	

※受理	年　　月　　日	※支払	年　　月　　日	
※決定	年　　月　　日	※決定金額	円	
注　請求者は、※印の欄には記入しないこと。