遺族補償年金請求書
（実施機関の長の職、氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　様
次の遺族補償年金を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	請求者（代表者）
の住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
職員との続柄	
１　死亡職員に関する事項	（所属部局）
	
	（氏名）
年　　月　　日生	
	（職種）
	
	（死亡年月日）
年　　月　　日	
	厚生年金保険等の適用	□　　　　　　　　の被保険者であった。
□被保険者でなかった。	
２　請求の理由	□職員の死亡　□先順位者の失権　□胎児であった子の出生
□先順位者の所在不明	
３　請求者及び遺族補償年金を受けることができる遺族	氏名	生年月日	住所	死亡職員との続柄	備考	

						

４　既に遺族補償年金を受けている者	氏名	生年月日	住所	死亡職員との続柄	備考	

						
						
５　遺族補償年金請求年額の計算	(補償基礎額)×365×(年金額算定の率)×1/(請求者の数)＝　　　　円	
６　遺族補償年金請求金額	請求者が１人の場合又は代表者を選任しない場合		
	代表者を選任した場合	(５の請求年額)　(請求者の数)
×　　　　　　＝　　円	
７　添付書類その他資料名		

８　送金希望の場合	振込先	銀行　　支店		※受理	年　　月　　日	
	預金科目	□普通預金　□当座預金		※決定	年　　月　　日	
	振込口座	住所			※年金証書の番号	第　　　　　号	
		氏名			※給付開始年月	年　　　月	
	※決定金額	□請求者１人の場合又は代表者を選任しない場合
□代表者を選任した場合
円	
〔注意事項〕
１　請求者は、※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
２　「１死亡職員に関する事項」の欄中「厚生年金保険法等の適用」の項目には、死亡職員が厚生年金保険法、国民年金法又は船員保険法の適用を受けるものであるときは「　　　　の被保険者であった」に、その適用を受ける法律の名称を記入すること。
　なお、この請求書を提出するときに、既にその遺族補償年金と同一の理由によって厚生年金保険法又は船員保険法の遺族年金又は国民年金法の母子年金（母子福祉年金を除く。）、準母子年金（準母子福祉年金を除く）、遺児年金若しくは寡婦年金の給付を受けているときは、その年金の種類、年額、給付開始年月、年金証書の記号番号及び所轄社会保険事務所等を記載した書類を添えること。
３　「３請求者及び遺族補償年金を受けることができる遺族」の欄の備考には、その者が請求者であるときは、その者が代表者であるときは、その者が請求者又は代表者である妻で、障害等級第７級以上の障害の状態にあるときはそれぞれ又は、その者が障害等級第７級以上の障害の状態にあるときは、またその者が請求者と生計を同じくしているときはと明記すること。
４　「既に遺族補償年金を受けている者」の欄は、この記載の理由が職員の死亡以外の場合に記入すること。
５　この請求書には、次の書類を添えること。ただし、この請求書の提出前に、その補償の理由となった職員の死亡に係る遺族補償年金の給付が行われていたときは、次の(１)及び(３)の書類は添える必要はない。
(１)　職員の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他職位の死亡の事実及びその死亡が公務又は通勤により生じたものであることを証明する書類又はその写し
(２)　請求者及び請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族の氏名、本籍及び職員との続柄に関する市町村長又は区長の発行する証明書（戸籍の謄本又は抄本でもよい。）
(３)　請求者及び請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が職員の死亡の当時その収入によって生計を維持していた事実を認めることのできる書類
(４)　請求者が、婚姻の届出をしていないが職員の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることのできる書類
(５)　請求者又は請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が障害等級第７級以上の障害の状態にある者であるときは、その者が職員の死亡の当時から引き続きその障害の状態にあることを証明する医師の診断書その他の書類及び資料
(６)　請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が請求者と生計を同じくしているときは、その事実を認めることができる書類
(７)　受給権者が妻で、他に遺族補償年金を受けることができる遺族がない場合において、その者が障害等級第７級以上の障害の状態にあるときは、その障害の状態にあることを証明する医師の診断書その他の書類及び資料
(８)　災害が第三者の行為によって生じたものであるときは、その事実、第三者の氏名及び住所（第三者及び住所がわからないときはそのこと）を記載した書類
(９)　請求者が２人以上ある場合で代表者を選任したときは、代表者以外の請求者の同意書等、その者が代表者であることを認めることができる書類、また代表者を選任しないときは、その理由を記載した書類
６　「８送金希望の場合」の欄は、その補償の給付が決定されたとき、その支払方法について銀行送金を希望する場合に記入すること。
なお、郵便振替を希望する場合には、そのことを届け出ること。