年金証書の
番号

介護補償請求書
	請求回数	第　　回	
（実施機関の職氏名）
様
次の介護補償を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　㊞	
１
被災職員に関する事項	所属部局名	職名	
	氏名
年　　月　　日生（　　歳）	
	負傷又は発病の年月日
年　　月　　日	
２	傷病等級又は障害等級	□傷病等級(第　級　号)
□障害等級(第　級　号)	３	第　　　　　号	
４	介護を要する状態の常時又は随時の別	□常時介護を要する状態　□随時介護を要する状態	
５　請求金額等	請求対象年月	介護費用を支出せずに介護を受けた日の有無	介護費用として
支出した額	請求月額	
	年　月	□　ある　　□　ない	円	円	
	年　月	□　ある　　□　ない	円	円	
	年　月	□　ある　　□　ない	円	円	
	介護補償請求金額（請求月額の合計）	円	
６	介護を受けた場所	□居宅　□病院・施設等（名称：　　　　　　　　　　　　　　）
入院・入所期間（　　年　月　日～　　年　月　日）	
７
介護に従事した者	氏名	請求者との
続柄又は関係	請求者が介護を受けた期間	
			年　　月　　日～　　年　　月　　日	
			年　　月　　日～　　年　　月　　日	
			年　　月　　日～　　年　　月　　日	

８　送金希望の場合	振込み	振込先金融機関名	銀行　　支店	※受理	年　　月　　日	
		□普通預金　　□当座預金	※決定金額	円	
		口座番号				
		預金名義者		※通知	年　　月　　日	
	送金小切手	受取先金融機関名	銀行　　支店			
				※支払	年　　月　　日	
						
	その他				

〔注意事項〕
１　請求者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
２　「５　請求金額等」の欄の「請求対象年月」、「介護費用を支出せずに介護を受けた日の有無」、「介護費用として支出した額」、「請求月額」の項には、一の月ごとに記入すること。なお、その欄が不足する場合には、別にしても差し支えありません。
３　「７　介護に従事した者」の欄には、介護費用を支出せずに介護を受けた日がある場合にその介護を行った者について記入すること。なお、その欄が不足する場合には、別にしても差し支えありません。
４　この請求書には、次に定める書類を添えること。
(１)　障害を有することに伴う日常生活の状態に関する医師又は歯科医師の診断書（ただし、第２回目以後の請求において介護を要する状態の常時又は随時の別に変更がない場合には、省略することができる。）
(２)　介護補償を受けようとする期間における介護の事実並びにその介護に従事した者の氏名及び請求者との続柄又は関係を記載した書類（ただし、第２回目以後の請求において一の月に介護費用を支出せず介護を受けた日がありその介護を行う者が前回の請求における介護費用請求書に記載された者と変更がない場合で、その月に係る介護補償の請求月額が57,050円（随時介護を要する状態にあるときは28,530円）である月があるときには、その月に係るその書類を添える必要はありません。）
(３)　介護費用を支出して介護を受けた日がある場合にあっては、その介護を受けた年月日及び時間並びにその介護費用として一の月に支出した額を証明することができる書類（ただし、第２回目以後の請求において一の月に介護費用を支出せず介護を受けた日がある場合で、その月に係る介護補償の請求月額が57,050円（随時介護を要する状態にあるときは28,530円）である月があるときには、その月に係るその書類を添える必要はありません。）