交通事故等報告書
区分	内容	
事故者等
（職員）	氏名（年齢）	（　　　歳）	
	職名		
	勤務場所		
発生日時	年　　月　　日（　　）　　　　時　　分	
発生場所		
事故等の状況
（事故発生状況略図別添）		
当時の措置		
発生の原因		
相手の損害	住所		
	氏名		
	程度	人的		
		物的		
	車両所有者	車名：	車両番号：	

区分	内容	
事故者（職員）の損害	程度	人的		
		物的		
	車両所有者	車名：	車両番号：	
自賠責等保険加入状況	相手側		
	事故者
（職員）側		
その他		

年　　月　　日

三笠市長　　　　　様

所属職氏名　　　　　　　　㊞

所属	部長	課長	係長	係