証人喚問申請書

年　　月　　日

三笠市公平委員会委員長　様

請求人（処分者）氏名　　　　　　　　㊞
所属機関名

処分者（職氏名）、請求人（職氏名・勤務部局名）を当事者とする不利益処分に関する審査請求事案について、次の者を証人として喚問されるよう、三笠市職員審査請求規則第９条第７項（第10条第８項）の規定により、申請します。

記

１　証人として指定する者
氏名
住所
職名（又は職業）
２　証言を求めようとする事項