証拠調申請書

年　　月　　日

三笠市公平委員会委員長　様

請求人（処分者）氏名　　　　　　　　㊞
所属機関名

処分者（職氏名）、請求人（職氏名・勤務部局名）を当事者とする不利益処分に関する審査請求事案（事案番号第　　号）について、三笠市職員審査請求規則第９条第７項（第10条第８項）の規定により、次のとおり証拠調を申請します。

記

１　証拠の表示
２　証拠の所在
３　証明しようとする事項

備考　記載事項が長文にわたる場合は、該当欄に「別紙のとおり」と記入し、別紙に記載添付すること。