代表者選任（解任）届

年　　月　　日

三笠市公平委員会委員長　様

請求人氏名　　　　　　　　㊞
所属機関名
請求人氏名　　　　　　　　㊞
所属機関名

処分者（職氏名）、請求人（職氏名・勤務部局名）ほか　　人を当事者とする不利益処分に関する審査請求事案（事案番号第　　号又は第　　号）について、次のとおり代表者を選任（解任）しましたので、三笠市職員審査請求規則第８条第２項の規定により、届け出ます。

記

代表者氏名

備考　請求人が多数にわたるときは、うち１人のみを記載し「ほか　　人（別紙のとおり）」として、その他の請求人の氏名、印及び所属機関名を、別紙に記載添付すること。