審　査　請　求　書
年　　月　　日
三笠市公平委員会委員長　様
請　求　人　　　　　　　　㊞
所属機関名

地方公務員法第49条の２第１項及び三笠市職員審査請求規則第５条第１項の規定により、次のとおり審査請求をします。
なお、別紙のとおり処分説明書の写しを添付します。

記
１　処分を受けた者の氏名
住所
生年月日
２　処分を受けたときの職
所属機関及び部（局）課名
３　処分者の職及び氏名
４　処分の内容及び処分を受けた年月日
５　処分があったことを知った年月日
６　処分に対する不服の理由
７　審理の種類
８　処分説明書受領年月日。ただし、処分説明書が交付されなかったときは、その経緯
９　審査請求の年月日	
備考　１　この審査請求書は、正副各１通を提出すること。
２　この記載事項に変更を生じたときは、審査請求書記載事項変更届（別記第３号様式）により、遅滞なく届け出ること。
３　記載事項７「審理の種類」欄は、書面・口頭公開・口頭非公開の別を記載すること。