代理人選任（解任）届

年　　月　　日

三笠市公平委員会委員長　様

請　求　人（処分者）氏名　　　　　　　　㊞
所属機関名

処分者（職氏名）、請求人（職氏名・勤務部局名）を当事者とする不利益処分に関する審査瀬旧事案（事案番号第　　号）について、次のとおり代理人を選任（解任）しましたので、三笠市職員審査請求規則第３条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

記

代理人　氏名
住所
職名（又は職業）	
備考　委任状の写しを添えること。