再審請求書

年　　月　　日

三笠市公平委員会委員長　様

再審請求者氏名　　　　　　　　㊞
所属機関名

年　　月　　日第　　号をもって送達のあった不利益処分に関する審査請求事案に対する裁決について不服があるので、三笠市職員審査請求規則第17条第３項の規定により、次のとおり再審を請求します。

記

１　再審を請求する者
氏名
住所
職名（又は職業）
２　裁決の内容
３　裁決書の送達を受けた年月日
４　再審を請求する理由

備考　１　記載事項１「再審を請求する者」欄の記入について、請求者が処分者である場合は、氏名及び職名のみ記載のこと。
２　記載事項２「裁決の内容」欄は、簡単に記載すること。