自家用車公務使用登録事項変更届出書
年　　月　　日
三笠市長　　　　　様
所属職氏名
次のとおり自家用車公務使用の登録事項に変更があったので、三笠市職員自家用車公務使用規程第２条第５項の規定により届け出ます。
記
車種	登録番号	任意保険金額	任意保険契約日		所属長印	
		対人　　　万円

対物　　　万円	年　　月　　日
～
年　　月　　日