様式第2号（第8条関係）
公衆用道路寄附採納申請書

　　年　　月　　日　　

丸亀市長　　　　　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

下記の敷地は、私の所有する私道ですが一般公衆のために利用されているので、市道として認定されるよう関係書類を添えて申請します。
なお、当該道路を構成する敷地その他の物件は無償で寄附します。

記

１　土地の表示
所在	地番	地目	地積
㎡	備考	
						
延長　　　　　　　　　　　　　ｍ
幅員　　　　　　　　　　　　　ｍ
２　道路と一体となっている施設又は工作物及び道路の附属物の名称並びに数量

３　道路の占用物件の名称及び数量

４　添付図書
(１)　位置図・公図・平面図・断面図・地積測量図
(２)　道路と一体となっている施設又は工作物並びに道路の附属物の位置及び構造図
(３)　占用物件の位置及び断面図
(４)　埋設されている構造物及び埋設されている占用物件の工事写真
(５)　占用物件の所有者又は管理者の同意書・確約書等
(６)　管理承諾書
(７)　利害関係人の同意書
(８)　道路用地の登記簿謄本
(９)　所有権移転登記に必要な書類
５　その他

　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

同意書

今般　　　　　　　　　　所有の道路が丸亀市に寄附採納されることについて、この道路における占用物件の所有者（管理者）として下記により同意します。

記

１　同意についての意見

別添
占用物件調書
１　占用物件
（内訳）		
２　占用場所		
３　占用目的		
４　占用物件構造	（詳細別添図参照）	
５　その他	

私設上水道施設寄附採納申請書

　　年　　月　　日　　

香川県広域水道企業団　　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

公衆用道路寄附採納申請に伴い占用する下記私設上水道施設を寄附したいので申請します。

記

所在地
口径
延長
埋設位置
深度
管種
付近見取図

※　　　　　　　　　　　※

上記上水道施設については、香川県広域水道企業団に移管されている事を証明します。

　　　　　　　　年　　月　　日

香川県広域水道企業団　　　　　　
　　　　　　　　

管理承諾書

　　年　　月　　日　　

丸亀市長　　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

下記道路の市道認定後においても　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　において、善良な管理者として、排水施設等の維持管理、清掃等を行うことを確約します。

記

土地の表示