別記様式第11号
文　書　番　号
年　月　日

第三者意見照会書(法第86条第2項適用)

(第三者利害関係人)　様
(実施機関)

　(あなた、貴社等)に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第77条第1項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第86条第2項の規定により、御意見を伺うこととしました。
　つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
　なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示請求の年月日	年　　月　　　日	
法第86条第2項第1号又は第2号の規定の適用区分及びその理由	適用区分　□第1号、　□第2号
　(適用理由)	
開示請求に係る保有個人情報に含まれている(あなた、貴社等)に関する情報の内容		
意見書の提出先	(課室名)
(連絡先)	
意見書の提出期限	　　　　年　　月　　日