別記様式第12号

保有個人情報の開示決定等に関する意見書

年　月　日

(実施機関)　殿

(ふりがな)
　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　(法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名)

　　　　　　　　　　　　　住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　(法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地)

　　　　年　月　日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示に関しての御意見	
□保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□保有個人情報を開示されることについて支障がある。

　　(1)　支障(不利益)がある部分

　　(2)　支障(不利益)の具体的理由	
連　絡　先