別記様式第15号
文　書　番　号
年　月　日

保有個人情報訂正決定通知書

(訂正請求者)　様

(実施機関)

　　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第93条第1項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求の趣旨		
訂正決定をする内容及び理由	(訂正内容)

(訂正理由)	
※　この決定に不服がある場合は、行政不服審査法(平成26年法律第68号)の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、○○○に対して審査請求をすることができます(なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。)。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、○○○を被告として、○○○裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。