別記様式第20号
文　書　番　号
年　月　日

訂正請求者への訂正請求事案移送通知書

(訂正請求者)　様

(実施機関)

　　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第96条第1項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
　なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の実施機関において行われます。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
移送をした日	年　月　日	
移送の理由		
移送先の実施機関	(実施機関)

　　(連絡先)
　　　部局課室名：
　　　担当者名：

　　　所在地：

　　　電話番号：	
備考