別記様式第21号
文　書　番　号
年　月　日

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

(他の実施機関)　殿

 (実施機関)

　(他の実施機関)に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第92条の規定により訂正を実施しましたので、同法第97条の規定により、通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求者の氏名等保有個人情報の特定するための情報	(氏名、住所等)	
訂正請求の趣旨		
訂正決定をする内容及び理由	(訂正内容)

(訂正理由)