別記様式第34号
文　書　番　号
年　月　日

情報公開・個人情報保護審査会　御中

(実施機関)

諮　　問　　書
(訂正決定等)

　個人情報の保護に関する法律第93条の規定による訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第3項の規定により読み替えて準用する同条第1項の規定により諮問します。

(別紙)
1　審査請求に係る保有個人情報の名称等		
2　審査請求に係る訂正決定等　

　(訂正決定等の種類)
　□訂正決定
　□不訂正決定	(1)　訂正決定等の日付、記号番号

(2)　訂正決定等をした者

(3)　訂正決定等の概要	
3　審査請求	(1)　審査請求日

(2)　審査請求人

(3)　審査請求の趣旨	
4　諮問の理由		
5　参加人等		
6　添付書類等	①　保有個人情報訂正請求書(写し)
②　保有個人情報の訂正をする旨の決定について(通知)(写し)又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定について(通知)(写し)
③　審査請求書(写し)
④　理由説明書
⑤　その他参考資料	
7　諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、住所等		
(注1)　 2の「(訂正決定等の種類)」については、該当する訂正決定等の□をチェックすること。
(注2)　 4の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
(注3)　 6の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第11条の総代、同法第12条の代理人又は同法第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第94条第2項又は第95条の規定に基づく訂正決定等の期限に係る通知の写し等である。
　　　　なお、審査請求人から訂正請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。