別記様式第3号
文　書　番　号
年　月　日

保有個人情報開示決定通知書

(開示請求者)　　様

(実施機関)

　　　　年　月　日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第82条第1項の規定により、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。

記

1　開示する保有個人情報(　全部開示　・　部分開示　)

2　不開示とした部分とその理由

※　この決定に不服がある場合は、行政不服審査法(平成26年法律第68号)の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、○○○に対して審査請求をすることができます(なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。)。
　　また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、○○○を被告として、○○○裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

3　開示する保有個人情報の利用目的

4　開示の実施の方法等(同封の説明事項をお読みください。)
(1)　開示の実施の方法等

(2)　事務所における開示を実施することができる日時及び場所
　　　期間：　月　日から　月　日まで(土・日曜、祝祭日を除く。)
　　　時間：
　　　場所:

(3)　電子情報処理組織を使用して開示を実施する場合

(4)　写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用(見込額)