別記様式第1号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称		
実施機関の名称		
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称		
個人情報ファイルの利用目的		
記録項目		
記録範囲		
記録情報の収集方法		
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨		
記録情報の経常的提供先		
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地	(名　称)	
	(所在地)	
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等		
個人情報ファイルの種別	□法第60条第2項第1号
(電算処理ファイル)	□法第60条第2項第2号
(マニュアル処理ファイル)	
	政令第21条第7項に該当するファイル
　　　　□有　□無		
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨		
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地		
行政機関等匿名加工情報の概要		
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地		
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間		
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨		
備　　　考