別記様式（第2条関係）
個人情報取扱事務登録簿
登録年月日	　　年　　月　　日	登録番号		
担当課（実施機関）名		
事務の開始・終了年月日	開始	　　年　　月　　日	終了	　　年　　月　　日	
事務の名称及び概要		
事務の目的

（根拠法令）	
個人情報の対象者		
個人情報の記録項目	基本的事項	□識別番号　　□氏名　　□性別　　□住所
□生年月日　　□本籍・国籍　　□電話番号　　□顔写真	
	心身の状況	□健康状態　　□傷病歴　　□障害　　□身体的特性	
	家庭生活	□親族関係　　□婚姻歴　　□家族状況　　□居住状況	
	社会生活	□職業・職歴　□学業・学歴　　□免許・資格
□賞罰　　　　□成績・評価　　□公的扶助	
	資産・収入	□資産状況　　□収入状況　　□納税状況　　□取引状況	
	その他	□その他	
思想・信条等に関する個人情報の取扱い	□　有
□　無	□思想・信条及び宗教　□人種及び民族
□犯罪歴　　□社会的差別につながる情報	
		取り扱う理由
□法令等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
電子計算機処理	□　有
□　無	オンライン結合
□有　　　　　　結合先（　　　　　　　　　　　）
法令等（　　　　　　　　　　　）
□無	
事務の委託の有無	□有　　　□無	
個人情報の収集先	□本人　　□本人以外
【具体的収集方法】	
目的外利用・外部提供	□有（法第69条第２項第　　号該当）　　　□無
【利用課名、提出先】	
備考