別記様式第2号(第4条関係)
年　　月　　日

黒松内町農業委員会委員候補者推薦書

　黒松内町長様

　　黒松内町農業委員会委員候補者として、下記のとおり推薦します。
記
1　推薦をする者（法人又は団体の場合）に関する事項
名称	印	
目的	　	
代表者又は管理人の氏　　　　　　名	　	
構成員の人数	　	
構成員たる資格その他の当該推薦をする者の性格を明らかにする事項	　	
2　推薦を受ける者に関する事項
氏名	　	
住所	　	
職業	　	
年齢	　歳	性　別	男　・　女	
経歴	　	
農業経営の状況	　	
認定農業者又は準ずる者に該当するか否かの別	該当　・　非該当
（認定農業者・準ずる者）	
記載上の注意
ア．経歴については、公職歴や所属する団体の役職歴等を記載して下さい。
イ．農業経営の状況については、農業経営の内容を記載し、農業経験年数も記入して下さい。現在、農業経営を行っていない場合は、過去の状況を記載して下さい。

3　推薦の理由