様式第4号（第6条関係）

徴　収　金　減　免　申　請　書
養育医療療育医療	受療者氏名		申請者と　の続柄		住所		
	医療券番号		指　定医療機関名		徴収決定金額	円	

減免事由：	
　黒松内町養育医療に関する規則第６条の規定による養育医療の減免を受けたいので、上記のとおり申請します。

　　　　年　　月　　日
　　　黒松内町長　　様

　申請者　	
　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

黒松内町長