様式第1号(第2条関係)

本　　　　　人	ふりがな
氏名		性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
							
	住所地		個人番 号		
	現在地		
保　護　者	氏名		本人との続柄		職業		
	住所地		個  人
番  号		
被保険者証等の記号及び番号		保険区分	協会けんぽ　国保　共済　生保　その他（　　　　）	
希望する指定養育医療機関の名称及び所在地		
備考		
　別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。
　
　
　本人との続柄
　
　連絡先電話番号
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　黒松内町長　　様	
申請受付年月日		進　達年月日		決　定年月日		

　上記申請に係る審査のため、世帯の状況及び市長村民税又は所得税の課税状況並びに生活保護の認定状況について、関係する公募の閲覧及び地方税関係情報を取得することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　印