別記第２号様式(第５条、第９条関係)
療育状況変更届
年　　月　　日　届出
(任命権者)

　　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり	育児休業
育児短時間勤務
部分休業	　に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け	
出ます。

１　届出の事由

　　□　育児休業等に係る子を養育しなくなった。

　　　□　同居しなくなった。　　　□　負傷・疾病　　□　託児できるようになった。
　　　□　その他(　　　　　　　　　　)

　　□　育児休業等に係る子が死亡した。

　　□　育児休業等に係る子と離縁した。

　　□　育児休業等に係る子との養子縁組が取り消された。

　　□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した。

　　□　育児休業等に係る子についての民法第817条の２第１項の規定による請求に係る家事審判事件が終了した。

　　□　育児休業等に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第27条第１項第３号の規定による措置が解除された。

　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

２　届出の事由が発生した(する)日

　　　　　　　　　年　　月　　日	
注　該当する□にはレ印を記入すること。