○国頭村自立支援医療費（育成医療）支給認定実施要綱
(平成25年3月26日要綱第2号の1)
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号。以下「法」という。）第５８条第１項に基づく自立支援医療費（育成医療）（以下単に「育成医療」という。）の支給認定（以下「支給認定」という。）の事務手続及び運営等について、法令及び自立支援医療費支給認定通則実施要綱によるほか、本要綱により行い、もって支給認定の適正な実施を図る。
(定義)
第1条
指定自立支援医療を実際に受ける者を「受診者」という。
2
自立支援医療費の支給を受ける者を「受給者」という。
3
自立支援医療費の支給認定を申請しようとする者を「申請者」という。
4
住民基本台帳上の世帯を「世帯」という。
5
自立支援医療費の支給に際し用いる医療保険単位の世帯を「「世帯」」という。
(育成医療の対象)
第2条
育成医療の対象となる疾患を障害区分により示せば、次のとおりであること。
(1)
肢体不自由によるもの
(2)
視覚障害によるもの
(3)
聴覚、平衡機能障害によるもの
(4)
音声、言語、そしゃく機能障害によるもの
2
内臓障害によるものについては、手術により将来生活能力を得る見込みのあるものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除くこと。
なお、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植術後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象となるものであること。
(育成医療費の支給の内容)
第3条
育成医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、次のとおりとする。
(1)
診察
(2)
薬剤又は治療材料の支給
(3)
医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術
(4)
居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護
(5)
病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
(6)
移送（医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。）
2
育成医療費の支給は、受給者証を指定自立支援医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について、市町村が当該指定自立支援医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。
3
治療材料費は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、最少限度の治療材料及び治療装具のみを支給すること。
なお、この場合は現物給付をすることができること。
4
移送費の支給は、医療保険による移送費を受けることができない者について受診者を移送するために必要とする最小限度の経費とすること。
なお、家族が行った移送等の経費については認めないこと。医師や看護師等の付添人については、医師が医学的管理が必要であると判断した場合に限り、原則として一人分の交通費を算定すること。事前に村長に申請を行い、本人が歩行困難等により必要と認められる場合に支給することとすること。
5
支給認定の有効期間中において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても育成医療費の支給の対象として差支えないこと。
(支給認定の有効期間)
第4条
病状又は手術の程度に応じ最小限度必要な入院及び通院期間とし、有効期間については、原則３か月以内とする。
なお、腎臓機能障害における人工透析療法等、免疫機能障害における抗ＨＩＶ療法等治療及び唇顎口蓋裂による歯科矯正療法適応者については１か年とする。
(支給認定の申請)
第5条
支給認定の申請は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則（以下「施行規則」という。）第３５条に定めるところによるが、その具体的事務処理は次によること。
2
申請者は、自立支援医療費支給認定申請書（様式第１号）に指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師の作成する自立支援医療意見書（以下「医師の意見書」という。）（様式第２号）、受診者及び受診者と同一の「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証など医療保険の加入関係を示すもの（以下「被保険者証等」という。）、受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料（村民税課税額調査同意書（様式第３号）、又は、市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯の証明書、市町村民税世帯非課税世帯については受給者に係る収入の状況が確認できる資料）のほか、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写しを添付し、原則として児童が入院又は通院治療を行う前に、村長に提出することとする。
3
医師の意見書は、支給認定に当たっての基礎資料となるものであるから、指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師が作成したものである必要があること。
(支給認定)
第6条
村長が所定の手続による申請を受理した場合は、受診者について育成医療の要否等に関し、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度について具体的に認定を行うとともに、支給に要する費用の概算額の算定を行うこと。
なお、育成医療費の支給に要する費用の概算額の算定は、指定自立支援医療機関において実施する医療の費用（食事療養の費用を除く。）について健康保険診療報酬点数表によって行うものとすること。
2
村長は、当該申請について、育成医療を必要とすると認められた場合は、「世帯」の所得状況を確認の上、高額治療継続者（令第３５条第１項第１号に規定する高額治療継続者をいう。いわゆる「重度かつ継続」。以下同じ。）への該当・非該当、自立支援医療費支給認定通則実施要綱第２に定める負担上限月額の認定を行った上で、施行規則の定めるところにより、自立支援医療受給者証（以下「受給者証」という。）（様式第４号）を交付すること。また、必要に応じ自己負担上限額管理票（様式第５号）を申請者に交付すること。認定を必要としないと認められる場合については、認定しない旨、通知書（様式第６号）を申請者に交付すること。
3
育成医療費の支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に限られること。
4
同一受診者に対し、当該受診者が育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は原則１か所とすること。
ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することを妨げない。
5
受診者が死亡した場合又は身体の状況から育成医療を受ける必要がなくなった場合は、交付していた受給者証を速やかに村長に返還すること。
6
受診者が、支給認定の有効期間内に満１８歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は育成医療の支給認定の取消しは行わないものとする。なお、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。
(育成医療の再認定)
第7条
支給認定の有効期間が終了し、再度の支給認定を申請する場合（以下「再認定」という。）、申請者は、申請書に再認定の必要性を詳細に記した医師の意見書、被保険者証等、受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料のほか、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証を添付の上、村長あて申請させること。村長は再認定の要否等について、再認定が必要であると認められるものについて、再認定後の新たな受給者証を交付すること。再認定を必要としないと認められるものについては認定しない旨を第６条第２項の却下手続に準じて通知書を交付すること。
[
第６条第２項
]
(支給認定の変更の申請)
第8条
受給者が次に掲げる事項について支給認定の変更の申請を行うときには、申請書に受給者証の他必要な書類を添えて村長あて申請すること。村長は変更の要否について判断し、変更を必要としないと認められるものについては、認定しない旨を前記第６の２の却下手続に準じて通知書を交付すること。
(1)
法第５４条第２項の規定に基づき定められた指定自立支援医療機関
(2)
負担上限月額（所得区分及び高額治療継続者の該当・非該当）に関する事項
(3)
有効期間内の医療の具体的方針
2
指定自立支援医療機関の変更の申請を受け、指定自立支援医療機関の変更の必要があると判断した場合は、変更することを決定した日以降より新たな医療機関に変更するものとし、新たな指定自立支援医療機関を記載した受給者証を交付する。
3
負担上限月額に関する事項の変更の申請を受け、所得区分の変更の必要があると判断した場合は、変更することを決定した日の属する月の翌月の初日から新たな所得区分に変更するものとし、新たな所得区分と負担上限月額を記載した受給者証を交付する。また、必要に応じ管理票を交付する。
4
有効期間内の医療の具体的方針の変更については、変更の申請書に変更の必要性を詳細に記した医師の意見書を添付の上、村長あて申請すること。村長は育成医療の変更の必要があると認められるものについて、変更後の新たな受給者証を交付すること。なお、医療の具体的方針の変更の効力の始期は、変更を決定した日以降とするものとする。
(申請内容の変更の届出)
第9条
受給者は、受診者や保護者の氏名、住所、連絡先、被保険者証に関する事項に変更がある場合は、速やかに自立支援医療受給者証等記載事項変更届（様式第７号）に変更事項を証する書類及び受給者証を添えて村長に届け出るものとする。
(医療受給者証の再交付)
第10条
受給者証を破り、汚し、又は失ったときは、再交付を受けることができるものとし、受給者は自立支援医療受給者証再交付申請書（様式第８号）に受給者証（失った場合は除く。）を添えて村長に申請すること。
(治療装具の支給)
第11条
育成医療受給中の児童が、治療装具を必要とする場合は、担当医師の意見を付した自立支援医療治療装具申請書（様式第９号）に医療保険各法の給付証明書を添付し、村長に申請するものとする。
2
村長は、前項の申請があったときは、内容を審査のうえ必要と認めた場合に自立支援医療治療装具給付承認書（様式第１０号）を申請者に交付すること。
3
治療装具給付の承認を受けた者は、自立支援医療治療装具費請求書（様式第１１号）に自立支援医療治療装具給付承認書及び治療装具の領収書を添付し、村長に請求するものとする。
(移送費の支給)
第12条
育成医療のうち、移送費の給付を受けようとする者は、緊急その他やむを得ない事由のある場合を除き、事前に村長に申請するものとする。
2
移送費の申請は、担当医師の意見を記した自立支援医療移送費支給申請書（様式第１２号）により、村長あて申請するものとする。
3
村長は、前項の申請があったときは、速やかに給付の可否を決定し、自立支援医療移送費給付承認書（様式第１３号）又は自立支援医療移送費給付不承認通知書（様式第１４号）により当該申請者に交付すること。
4
移送費の給付の承認を受けた者は、自立支援医療移送費請求書（様式第１５号）に移送承認書及び交通費の領収書を添付して村長に請求するものとする。
(育成医療に係る診療報酬の請求、審査及び支払)
第13条
育成医療に係る診療報酬の請求は、施行規則第６５条の規定に定めるところにより行うものとする。
2
診療報酬の審査及び支払は村長と沖縄県社会保険診療報酬支払基金幹事長及び沖縄県国民健康保険連合会理事長との間で締結した契約に基づいて行うものとする。
(その他)
第14条
育成医療の医学的判定に係る審査業務は、公益社団法人沖縄県小児保健協会に委託するものとする。
2
村長は、育成医療費の支給状況を明確にしておくために、自立支援医療費支給認定台帳（様式第１６号）を備え付けておくこと。
附 則
この要綱は、平成２５年４月１日から施行する。
様式第１号（第５条関係）
様式第２号（第５条関係）
様式第３号（第５条関係）
様式第４号（第６条関係）
様式第５号（第６条関係）
様式第６号（第６条関係）
様式第７号（第９条関係）
様式第８号（第１０条関係）
様式第９号（第１１条関係）
様式第１０号（第１１条関係）
様式第１１号（第１１条関係）
様式第１２号（第１２条関係）
様式第１３号（第１２条関係）
様式第１４号（第１２条関係）
様式第１５号（第１２条関係）