定住促進住宅一時不使用届

年　　月　　日

国頭村長　　　　　様

住　宅　名　　　　　　　　　　定住促進住宅
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

次の理由により当該施設を一時使用いたしませんので、国頭村定住促進住宅の設置及び管理運営に関する条例第20条第4項の規定により届け出ます。ただし、使用しない期間の当該定住促進住宅の保管については，一切その責めを負います。
使用しない期間	（　　日間）	
使用しない理由		
入居者及び世帯員の滞在場所	
電話　　（　　）　　　　	
使用しない期間の定住促進住宅の管理方法及び管理責任者の住所氏名	（管理方法）

	（管理責任者住所）

（管理責任者氏名）　　　　　　　　印　電話　（　　）　　	
検査員の意見
（注）この欄は，記入しないでください。	職　　　　氏　名　　　　　　　　印　	
　（注）１　使用しなくなる7日前までに提出してください。
　　　　２　使用しない理由の発生したことを証する書類を添付してください。
	課長	補佐	係長	係