様式第5号(第6条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
国頭村小児慢性特定疾患児日常生活用具給付委託決定通知書
　　　　　　　　様
国頭村長　　　　　　　　　　印　
　国頭村小児慢性特定疾患児日常生活用具給付事業実施要綱第7条第2項の規定により、下記のとおり通知します。
記
給付番号	第　　　　　号	給付決定年月日	年　　月　　日	
対象者氏名	　	疾患名	　	
住所	　	
給付する用具名
(形式規模等を含む)	　	
価格	円　　　　　　　　　　	
扶 養 義 務 者が支払うべき金額	円　　　　　　　　　　	
公費負担額	円　　　　　　　　　　	
注意事項	　	
備考