○桐生市国民健康保険高額療養費委任払実施要綱
(平成13年1月1日施行)
改正
令和3年6月28日
(目的)
第1条　この要綱は、桐生市国民健康保険高額療養費の支払いの特例について、必要な事項を定めることを目的とする。
(要件)
第2条　高額療養費の給付を受けることができる被保険者の属する世帯の世帯主(以下「世帯主」という。)で保険医療機関(以下「病院等」という。)に対し高額療養費に相当する医療費の支払いが真に困難であると市長が認める者は、高額療養費の受領の権限を病院等へ委任することができる。ただし、交通事故等の第三者の行為による医療であると認められるときは、委任することができない。
2　前項の高額療養費に相当する医療費の支払いが真に困難であると認める者は、次のとおりとする。
(1)　低所得者
(2)　その他特に市長が必要と認める者
(手続)
第3条　高額療養費委任払いの適用を受けようとする世帯主は、契約書(様式第2号)により病院等と委任契約を締結し、同意書及び高額療養費委任払承認申請書(様式第1号。以下「承認申請書」という。)に必要な事項を記載し、国民健康保険法施行規則(昭和33年厚生省令第53号)第27条の17に規定する高額療養費支給申請書(様式第3号。以下「支給申請書」という。)に添えて、病院等を経由してこれを市長に提出するものとする。
2　市長は、前項に規定する承認申請書等が提出されたときは、これを審査し、高額療養費委任払いの適用の適否について決定するとともに、自己負担限度額の区分を確認し、桐生市国民健康保険高額療養費委任払承認通知書(以下「承認通知書」という。)により病院等へ通知するものとする。
3　病院等は、高額療養費委任払いの適用を承認された者の承認通知書により、国民健康保険高額療養費委任払明細書(以下「明細書」という。)を作成し、国民健康保険高額療養費委任払請求書(以下「請求書」という。)に添えて市長に提出するものとする。
(支払)
第4条　市長は、群馬県健康保険団体連合会で審査された額に基づき高額療養費の支給を決定したときは、支給申請書と照合の上、病院等に当該高額療養費を支払うものとする。
2　高額療養費委任払いの適用を承認された者で、病院等への支払額と実限度額が異なるものについては、世帯主にその差額を支払うものとする。
(協定)
第5条　市長は、この要綱の円滑な実施を図るため、桐生市医師会と高額療養費委任払いに関し、協定書を取り交わすものとする。
附　則
この要綱は平成13年1月1日から実施する。
附　則(令和3年6月28日)
(施行期日)
1　この要綱は、令和3年6月28日から施行する。
(経過措置)
2　この要綱の施行の際現にあるこの要綱による改正前の様式(次項において「旧様式」という。)により使用されている書類は、この要綱による改正後の様式によるものとみなす。
3　この要綱の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、必要に応じ補正して使用することができる。
様式第1号(第3条関係)
様式第2号(第3条関係)
様式第3号(第3条関係)