○桐生市職員退隠料等給与規則
(昭和29年7月3日　桐生市規則第1号)
改正
昭和51年10月1日規則第30号
昭和57年10月1日規則第20号
第1条　桐生市職員退隠料等給与条例(昭和17年桐生市条例第1号。以下「条例」という。)に基づき退隠料、通算退職年金、退職給与金、返還一時金、死亡一時金、死亡給与金又は遺族扶助料の支給を受けようとする者は、所定の請求書及び添付書類を市長に提出しなければならない。
[桐生市職員退隠料等給与条例(昭和17年桐生市条例第1号。以下「条例」という。)]
第2条　退隠料請求書(様式第1号)には、次の書類を添付することを要する。
(1)　在職中の履歴書
(2)　戸籍抄本(これに準ずるものを含む。以下同じ。)(退職後請求までの間に作成されたもの)
第3条　条例第19条により退隠料を請求する者は、前条に掲げる書類のほか、次の書類を添付することを要する。
[条例第19条]
(1)　傷い又は疾病が公務に起因したことを認めるに足る書類
(2)　症状の経過を記載した書類
(3)　請求当時の医師の診断書
第4条　条例第9条ノ2第3項の規定の適用を受けようとする者は、退隠料請求書に第2条各号に掲げる書類のほか、第3条第2号及び第3号に掲げる書類を添付することを要する。
[条例第9条] [第2条各号] [第3条第2号] [第3号]
第5条　条例第9条ノ2第4項の規定により同条第3項の期間の延長を請求しようとする者は、若年停止排除期間延長請求書(様式第2号)に第3条第2号及び第3号に掲げる書類並びに退隠料証書を添付して提出しなければならない。
[条例第9条] [第3条第2号] [第3号]
第6条　退職給与金の請求書(様式第3号)には在職中の履歴書を添付することを要する。
第7条　死亡給与金の請求書(様式第4号)には、次の書類を添付することを要する。
(1)　職員の在職中の履歴書
(2)　請求者の戸籍謄本(職員の死亡当時の請求者の身分関係を明らかにできるもの)
(3)　請求者が職員の死亡当時これにより生計を維持し又はこれと生計を共にしたことを明らかにすることのできる申立書(様式第5号)前項の場合において請求者が条例第21条第4項の規定による総代者であるときは、請求書の請求者氏名の上部に総代者であることを明記し、前項各号に掲げる書類のほか、次の書類を添付することを要する。
ア　死亡給与金を受けようとする者　全員連署の総代者選任届書(様式第6号)
イ　請求者以外の死亡給与金を受けようとする者の戸籍謄本(職員死亡当時の死亡給与金を受けようとする者の身分関係を明らかにできるもの)(前項第2号の戸籍謄本と重複する場合を除く。)
ウ　請求者以外の死亡給与金を受けようとする者が職員死亡当時これにより生計を維持し、又はこれと生計を共にしたことを明らかにすることのできる申立書(前項第3号の申立書に連記しこれに代えることができる。)
第8条　遺族扶助料の請求書(様式第7号)にはその遺族の戸籍謄本(職員死亡の時以後の請求者の身分関係を明らかにできるもの。)並びに前条第1項第3号の申立書及び次の区分による書類を添付することを要する。
(1)　条例第22条第1号の場合は職員在職中の履歴書。ただし、同号ただし書の場合は職員在職中の履歴書及び死亡診断書又は屍体検案書
[条例第22条第1号]
(2)　条例第22条第2号の場合はその退隠料証書
[条例第22条第2号]
(3)　条例第25条の場合は重度障害を証明する診断書及び生活資料を得るみちのないことを証明する市町村長又はこれに準ずる者の証明書
[条例第25条]
2　前項の場合において請求者が条例第24条ノ2の規定による総代者であるときは、前条第2項に準じ請求しなければならない。
[条例第24条]
第8条の2　桐生市職員退隠料等給与条例の一部を改正する条例の一部を改正する条例の一部を改正する条例(昭和51年桐生市条例第29号)附則第3条第1項第1号又は第2号若しくは同条第2項括弧書きに規定する加算を含む遺族扶助料を請求しようとする場合においては、前条に定めるもののほか、遺族扶助料の請求書に次の書類を添付することを要する。
[桐生市職員退隠料等給与条例]
(1)　加算の原因となる遺族の戸籍謄本(職員死亡の時以後のその遺族の身分関係を明らかにできるもの)
(2)　加算の原因となる遺族が職員の死亡当時これにより生計を維持し、又はこれと生計を共にしていたこと及び遺族扶助料を受けようとする者により生計を維持し、又はこれと生計を共にすることを明らかにすることのできる申立書(様式第7号の2)
2　前項の場合において、加算の原因となる子が18歳以上である場合においては、同項の規定によるのほか、遺族扶助料の請求書に前条第1項第3号の証明書を添付することを要する。ただし、当該子が20歳未満である場合においては、生活資料を得るみちのないことを証明する市町村長の証明書は添付することを要しない。
3　第1項の規定による加算を含む遺族扶助料を受ける者は、その加算の原因である子の員数の変動により加算の年額に増減がある場合においては、加算員数の変動による扶助料改定請求書(様式第7号の3)に次の書類を添付して提出しなければならない。
(1)　加算の原因となる子の員数の増加により加算年額を増額する場合にあっては、扶助料証書及び戸籍謄本(加算の原因となる子の員数の増加を明らかにできるもの)並びに第1項第2号の申立書
(2)　加算の原因である子の員数の減少により加算年額を減額する場合にあっては、扶助料証書及び加算の原因である子の員数の減少したことを明らかにすることのできる申立書(様式第7号の4)
4　第2項の規定は前項第1号の場合においてこれを準用する。
第9条　条例第29条の規定による一時扶助料を受けようとする者は戸籍謄本及び第8条第1項第3号の書類並びに第7条第1項第3号の申立書を添え請求書を提出しなければならない。
第8条第2項の規定は前項の場合においても適用する。
一時扶助料の給否及び金額は市長が定める。
[条例第29条] [第8条第1項第3号] [第7条第1項第3号] [第8条第2項]
第10条　年金たる退隠料又は遺族扶助料を給する者には退隠料証書(様式第8号)又は遺族扶助料証書(様式第9号)一時金たる退職給与金、死亡給与金又は一時扶助料を給する者には裁定書(様式第10号)を交付する。
第11条　退隠料又は遺族扶助料を受領しようとする者は、退隠料証書又は遺族扶助料証書を提示しなければならない。
第12条　退隠料証書又は遺族扶助料証書を亡失又はき損したため再交付を受けようとする者は、その事由を付けて証拠書類を添え申請しなければならない。
前項の申請があったときは、その事実を調査し更に退隠料証書又は遺族扶助料証書を交付する。この場合において従前の退隠料証書又は遺族扶助料証書はその効力を失う。
第13条　退隠料又は遺族扶助料を受ける者が死亡し、又は権利が消滅したときは、本人、遺族又は縁故者は、退隠料証書又は遺族扶助料証書を速やかに返還しなければならない。
第14条　退隠料又は遺族扶助料を受ける者が、その本籍、住所又は氏名を変更したときは、戸籍抄本又は住民票抄本を添え速やかに届け出なければならない。ただし、氏名変更の場合は退隠料証書又は遺族扶助料証書にその事実の記入を受けることを要する。
第15条　退隠料又は遺族扶助料を受ける者は、その受領に用いる印鑑を届け出なければならない。
第16条　この規則で定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。
附　則
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(昭和51年10月1日規則第30号)
この規則は、公布の日から施行し、改正後の桐生市職員退隠料等給与規則の規定は、昭和51年7月1日から適用する。
附　則(昭和57年10月1日規則第20号)
この規則は、公布の日から施行する。
様式第1号(第2条関係)
退隠料請求書

様式第2号(第5条関係)
若年停止排除期間延長請求書

様式第3号(第6条関係)
退職給与金の請求書

様式第4号(第7条関係)
死亡給与金の請求書

様式第5号(第7条関係)
生計関係申立書

様式第6号(第7条関係)
総代者選任届書

様式第7号(第8条関係)
遺族扶助料の請求書

様式第7号の2(第8条の2関係)
扶助料の加算の原因となる遺族の生計関係申立書

様式第7号の3(第8条の2関係)
加算員数の変動による扶助料改定請求書

様式第7号の4(第8条の2関係)
扶助料の加算の原因である遺族の員数の減少申立書

様式第8号(第10条関係)
退隠料証書
様式第9号(第10条関係)
遺族扶助料証書

様式第10号(第10条関係)
裁定書