上小阿仁村自立支援医療（育成医療）実施要綱

○上小阿仁村自立支援医療（育成医療）実施要綱

(令和元年11月1日要綱第35号)

第1条　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号。以下「法」という。）第58条第1項に基づく自立支援医療費のうち障害児（身体に障害を有するものに限る。）が生活に必要な能力を得るために必要な医療（以下「育成医療」という。）の支給認定（以下「支給認定」という。）の事務手続き等については、法令等の定めるところによるほか、本要綱によることとし、もって給付の適正な実施を図るものとする。

(給付の対象)

第2条　育成医療の対象となる児童は、身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号）第4条の規定による、別表に掲げる程度の身体上の障害を有する児童又は現存する疾患若しくは疾患に係る医療を行わないときは、将来において同別表に掲げる障害と同程度の障害を残すと認められる児童であって、確実な治療の結果が期待できるものとする。

2　育成医療の対象となる障害は、次のとおり障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則（平成18年厚生労働省令第19号。以下「省令」という。）第6条の17で定めるものとする。

(1)　視覚障害によるもの

(2)　聴覚、平衡機能障害によるもの

(3)　音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害によるもの

(4)　肢体不自由によるもの

(5)　心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓機能の障害によるもの

(6)　先天性の内蔵の機能の障害によるもの（（5）に掲げるものを除く。）

(7)　ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの

3　内蔵の機能の障害によるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態となるものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除くこととする。

なお、腎臓機能障害に対する人口透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植術後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象となるものとする。

4　自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、次のとおりとする。

(2)　薬剤又は治療材料の支給

(3)　医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術

(4)　居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護

(5)　病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(6)　移送（医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。）

(支給認定の申請)

第3条　支給認定の申請は、省令第35条に定めるところによるが、その具体的な事務処理は次のとおりとする。

(1)　申請は、育成医療を受ける者（以下「受診者」という。）の親権を行う者又は後見人（以下「申請者」という。）が、受診者に代わって行うものとする。

(2)　申請者は、次の書類を村長に提出するものとする。

①　自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）（様式第1号）

②　指定自立支援医療機関の担当医師が作成する自立支援医療（育成医療）意見書（以下「医師の意見書」という。）（様式第2号）

③　受診者及び受診者と同一の世帯（受診者と同じ医療保険に加入する者をもって自立支援医療における世帯とする。以下「世帯」という。）に属する者の名前が記載されている被保険者証、被扶養者証、組合員証等医療保険の加入関係を示すもの。

④　受診者の属する世帯の所得状況等が確認できる資料（市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯の証明書、市町村民税非課税世帯については受給者（育成医療費の支給を受ける者をいう。）の収入の状況が確認できる資料等）

⑤　同意書

⑥　特定疾病療養受療証の写し（腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合に限る。）

⑦　その他支給認定の決定に必要な書類

第4条　村長は、支給認定の申請があったときは、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度について審査を行い、支給するか否かを決定する。

2　村長は、当該申請について育成医療の必要が認められ、支給を決定した場合は、世帯の所得状況を確認のうえ、「重度かつ継続」（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令（以下「政令」という。）第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者をいう。以下同じ。）への該当の有無、別表に定める自己負担上限額の認定を行ったうえで、自立支援医療（育成医療）受給者証（以下「受給者証」という。）（様式第3号）及び自己負担上限額管理票（様式第4号）を申請者に交付する。

3　受給者証の取り扱いについては、次のとおりとする。

(1)　支給認定の有効期間は原則3か月以内とし、腎臓機能障害における人工透析療法及び免疫機能障害における抗HIV療法等治療が長期に及び場合については、最長1年以内とする。

(2)　受診者が、死亡又は育成医療を受ける必要がなくなった場合は、受給者証を速やかに村長に返還しなければならない。

4　同一受診者に対し、育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は原則1か所とする。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合は、例外的に複数指定できるものとする。

5　受診者が、支給認定の有効期間内に満18歳になった場合は、当初の有効期間中は支給認定の取消しを行わないが、この期間を超えて再度の支給認定を行うことはできないものとする。

6　村長は、当該申請について、認定を不要とする旨の決定をしたときは、通知書（様式第5号）を交付することとする。

(再認定及び変更申請)

第5条　受給者証の有効期間が終了し、再度の支給認定を申請する場合（以下「再認定」という。）は、第3条の規定に準じて申請を行うものとする。

2　村長は、再認定の要否等について前条第1項の規定に準じて審査し、再認定が必要であると認められ、再認定を決定した場合は、申請者に新たな受給者証を交付する。

3　村長は、再認定の必要が認められず、認定しないことを決定した場合は、前条第6項の規定に準じて申請者に通知する。

4　受給者証の有効期間内に、医療の具体的方針が変更となる場合、自己負担上限額が変更となる場合及び指定自立支援医療機関を変更する場合は、申請者は、第3条の規定に準じて変更認定の申請を行うものとする。この場合、村長に提出する書類は申請書のほか、変更に係る書類のみとする。

5　村長は、変更認定について、前記第2項及び第3項の規定に準じて行うものとする。

第6条　受給者証の有効期間内に、受診者及び保護者について、氏名、居住地、医療保険の加入関係等が変更となった場合は、自立支援医療（育成医療）受給者証等記載事項変更届（様式第6号）を、村長に提出するものとする。

2　村長は、変更届を受理したときは、必要に応じて受給者証を書き換えのうえ、申請者に交付する。

(再交付申請)

第7条　紛失、汚損等により受給者証の再交付を申請する場合は、自立支援医療（育成医療）受給者証再交付申請書（様式第7号）を村長に提出するものとする。

2　村長は、当該申請が適当と認められる場合は、申請者に受給者証を再交付する。

第8条　育成医療費の支給は、受給者証を指定自立支援医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について行うものとし、原則として現物給付とする。

2　第2条第4項に掲げる育成医療の内容のうち、治療材料費等の取扱いについては、次のとおりとする。

[第2条第4項]

(1)　治療材料費は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のもので、最小限度の治療材料及び治療用装具のみを支給する。

①　治療材料費の支給を受けようとする者は、担当医師の意見を付した自立支援医療（育成医療）治療材料費支給認定申請書（様式第8号）に見積書を添付のうえ、村長に申請するものとする。

②　村長は、治療材料費の支給申請があったときは、速やかに支給を行うか否かを決定し、自立支援医療（育成医療）治療材料費支給認定書（様式第9号）又は通知書（第5号）により申請者に通知する。

③　治療材料費の支給を受けた者は、自立支援医療（育成医療）治療材料費請求書（様式第10号）を、治療用装具の支給を受けた者は自立支援医療（育成医療）治療材料費請求書（様式第10号）に担当医師が証明する自立支援医療（育成医療）治療用装具着用証明書（様式第11号）を添付のうえ村長に提出し、その費用を請求するものとする。

④　村長は、請求を受けたら、速やかにその内容を審査の上、公費で負担すべき額を支払うものとする。

(2)　移送費の支給は、医療保険による移送費を受けることができない者であって、受診者本人が歩行困難等により必要と認められる場合に限り支給し、必要とする最小限度の実費とする。この場合において、家族が行なった移送等の経費については、支給対象外とする。

①　移送費の支給を受けようとする者は、担当医師の意見を付した自立支援医療（育成医療）移送費支給認定申請書（様式第12号）により村長に申請するものとする。

②　村長は、移送費の支給申請があったときは、速やかに支給を行うか否かを決定し、自立支援医療（育成医療）移送費支給認定書（様式第13号）又は通知書（様式第5号）により申請者に通知する。

③　移送費の支給を受けた者は、自立支援医療（育成医療）移送費請求書（様式第14号）により村長に請求するものとする。

3　支給認定の有効期間内において、育成医療の対象疾患に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても自立支援医療費の支給の対象とすることができる。

(育成医療に係る診療報酬の請求、審査及び支払の審査支払機関への委託)

第9条　育成医療に係る診療報酬の請求は、省令第65条の規定に基づき行うものとする。

2　指定自立支援医療機関から提出される診療報酬の審査及び当該機関への支払に関する事務は、社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会（以下「審査支払機関」という。）との間で締結した契約に基づいて行うものとする。

第10条　村長は、受給者証の交付及び自立支援医療費の支給状況について、自立支援医療（育成医療）支給認定台帳（様式第15号）を備え付け、その状況を明らかにしておくものとする。

この要綱は、令和元年11月1日から施行する。

様式第1号(第3条関係)

自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）

様式第2号(第3条関係)

自立支援医療（育成医療）意見書

様式第3号(第4条第2項関係)

自立支援医療受給者証（育成医療）

様式第4号(第4条第2項関係)

自己負担上限額管理票

様式第5号(第4条第3項関係)

様式第6号(第6条関係)

自立支援医療受給者証（育成医療）等記載事項変更届出書

様式第7号(第7条関係)

自立支援医療受給者証（育成医療）再交付申請書

様式第8号(第8条第2項関係)

自立支援医療（育成医療）治療材料費支給認定申請書

様式第9号(第8条第2項関係)

自立支援医療（育成医療）治療材料費支給認定書

様式第10号(第8条第2項関係)

自立支援医療（育成医療）治療材料費請求書

様式第11号(第8条第2項関係)

自立支援医療（育成医療）治療用装具装着証明書

様式第12号(第8条第2項関係)

自立支援医療（育成医療）移送費支給認定申請書

様式第13号(第8条第2項関係)

自立支援医療（育成医療）移送費支給認定書

様式第14号(第8条第2項関係)

自立支援医療（育成医療）移送費請求書

様式第15号(第10条関係)

自立支援医療（育成医療）支給認定台帳