(2) 申請者は、次の書類を村長に提出するものとする。① 自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書(新規・再認定・変更)(様式第1号)
② 指定自立支援医療機関の担当医師が作成する自立支援医療(育成医療)意見書(以下「医師の意見書」という。)(様式第2号)
③ 受診者及び受診者と同一の世帯(受診者と同じ医療保険に加入する者をもって自立支援医療における世帯とする。以下「世帯」という。)に属する者の名前が記載されている被保険者証、被扶養者証、組合員証等医療保険の加入関係を示すもの。
④ 受診者の属する世帯の所得状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯の証明書、市町村民税非課税世帯については受給者(育成医療費の支給を受ける者をいう。)の収入の状況が確認できる資料等)
⑤ 同意書
⑥ 特定疾病療養受療証の写し(腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合に限る。)
⑦ その他支給認定の決定に必要な書類