様式第2号(第3条関係)

変更届出書

年　　月　　日　
　　上小阿仁村長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
事業者(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

　	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所	名称	
	所在地	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所(施設)の名称	(変更前)	(変更後)	
2	事業所(施設)の所在地(設置の場所)			
3	申請者(設置者)の名称			
4	主たる事務所の所在地			
5	代表者の氏名及び住所			
6	定款・寄付行為等及びその登記簿の謄本又は条例等(当該指定に係る事業に関するものに限る。)			
7	事業所の平面図及び設備の概要			
8	事業所の管理者の氏名及び住所			
9	指定計画相談支援又は指定障害児相談支援の提供に当たる者の氏名及び住所			
10	主たる対象者			
11	運営規程			
変更年月日	　年　　月　　日	
備考1　該当項目番号に○を付してください。
　　2　変更内容がわかる書類を添付してください。
　　3　変更の日から10日以内に届け出てください。