様式第１１号（第８条関係）
収 入 等 申 告 書

年　　月　　日　

　藤里町長　　様
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり　　　　　年中の収入等について申告します。
施設等の名称		
収　　　入　①	種　類	金額（年額）	その他の収入の内訳	
	
年金・恩給等収入

財産収入

利子・配当収入

その他の収入	円		
	計			
必　要　経　費　②	種　類	金額（年額）	その他の必要経費の内訳	
	
租税

医療費

社会保険料

その他の必要経費	円		
	計			
差引額（①―②）			
生活保護適用の有無	有　　・　　無	
備考　収入及び必要経費の金額を確認できる書類を添付すること。