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様式第５号（第５条関係）
身体障害者手帳交付状況台帳

申請書
受　付
年月日

氏　　名
(続柄)

児童の
場　合
の氏名

男
女
別

住　　　所

生年
月日

障害名

進達
月日

交付月日
及　　び
却下月日

手帳
番号

種　別
及　び
等級別

変更届の状況

再認定
の要否
年　月

備　考

| | | | | | | | | | | 年月日 | 変更内容 | |
（注）
　１　複合障害は、主たる障害をとること。
　２　障害別、年齢別（１８歳以上と未満）に分類しておくこと。