別記様式第9号(第12条関係)
維持管理記録簿

年　　月　　日作成
1　建築物の名称		
2　敷地の所在及び地番		
3　敷地面積	㎡	
4　建築物の概要	用途		構造		
	最高の高さ	ｍ	最高の軒の高さ	ｍ	
	建築面積	㎡	建蔽率	％	
	延べ面積	㎡	容積率	％	
	階別	階	階	階	合計	
	延べ面積	㎡	㎡	㎡	㎡	
5　調査を行った者	住所	
	氏名	資格
(　　)建築士
(　　)登録第　　　号	
	建築士事務所名	登録
(　　)建築士事務所
(　　)知事登録第　　　号	
6　調査日	年　　月　　日	
7　前回の調査日	年　　月　　日	

8　調査の結果	区分	調査項目	結　　　果	指摘の概要	
	敷地	地盤	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
		避難通路	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
	建築物
の外部	基礎	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
		土台	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
		外壁	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
		軒裏	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
		開口部	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
	屋根	屋根ふき材	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
		屋根下地	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
	建築物
の内部	柱	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
		梁	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
		壁	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
		床	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
		天井	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
		継手・仕口	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
	建築
設備	給水設備	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
		排水設備	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
		電気設備	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
		消火設備	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
	避難
経路	階段	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
		廊下	□指摘なし　□指摘あり　□対象外		
　備考
　　1　該当する□の中にレ印を付けてください。
　　2　保存活用計画に定める調査項目で上記区分及び調査項目以外に調査を行う場合
は、記入欄を追加して使用してください。