別記様式第7号(第10条関係)

保存活用変更計画書

年　　月　　日　
(宛先)美唄市教育委員会
申請者　住所

　　　　氏名
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地)

美唄市文化財保護条例施行規則(　　　　年教育委員会規則第　号)第10条第1項の規定により、次の登録建築物について変更申請します。
	
1　建築物の名称		
2　建築物の所有者(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地)	住所
	
	氏名
	
3　改修等の工事の種別		
4　
敷地の概要	所在及び地番		
	用途地域		
	防火地域		
	その他の地域地区		
	指定建蔽率	％	指定容積率	％	
	敷地面積	㎡	建築物の数	棟	
	前面道路	幅員　　　　　　　ｍ　　　接道長さ　　　　　　　ｍ	
5建築物の概要	主要用途		
	最高の高さ	ｍ	最高の軒の高さ	ｍ	
	建築面積	㎡	建蔽率	％	
	延べ面積	㎡	容積率	％	
	階別		
	申請に係る建築物	用途	階	階	階	合　計	
		構造					
		延べ面積					
	その他の建築物	用途	㎡	㎡	㎡	㎡	
		構造					
		延べ面積					
6　改修等の工事の内容		
7　安全性に関する事項	構造上の安全性		
	防火上の安全性		
8　活用に関する事項		
9　維持管理に関する事項	調査の項目及び概要		
	調査の方法及び時期		
10　敷地の周辺の環境の保全を図るために必要と認める事項		
11　設計者	住所

	氏名	資格
(　　)建築士
(　　)登録第　　　　号	
	建築士事務所名
	登録
(　　)建築士事務所
(　　)知事登録第　　号	
12　変更の理由	
備考　6欄、7欄、8欄及び9欄は、できるだけ具体的に記入してください。