総務担当部長	総務担当課長	人事担当係長	係	僚	
					
共用車運転許可・自家用車公務使用許可申請書
年　　月　　日
三笠市長　　　　　様
所属	
職氏名	
次のとおり共用車の運転許可・自家用車の公務使用許可を受けたいので申請します。
記
許可期間	年　　　月　　　日　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
所有自動車免許	免許取得
年月日	年　　月　　日	運転経験年数	年	
	免許の種類
番号	普通・第	号	道交法等処分	有・無	
使用する自家用車	車種登録番号	(メーカー名)	(車名)	
(ナンバー)	
	任意保険契約日・保険金額	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
対人賠償	円、対物賠償	円
（許可条件）対人賠償無制限、対物賠償500万円以上、 	
申請理由	
所属長の意見
年　　月　　日
所属長	
所管決裁	部長		課長		係長		係		僚		
年　　月　　日付けで申請のあった共用者の運転・自家用車の公務使用について許可する。
年　　月　　日
三笠市長　　　　　　　　㊞